Данная статья посвящена двум новым методикам в кардиостимуляции, которые в настоящее время активно внедряются в практику.

Это беспроводные кардиостимуляторы и стимуляция пучка Гиса.

 

В лечении брадиаритмий центральное место занимают электрокардиостимуляторы. На слайде представлена классификация брадиаритмий из рекомендаций Европейского общества кардиологов. Самыми распространенными формами, при которых показана имплантация ЭКС, являются  СССУ и АВ-блокады. 

 

Ежегодно в мире имплантируется более 1 млн ЭКС. Учитывая увеличение продолжительности жизни населения, постепенное расширение показаний к кардиостимуляции, ожидается рост этих цифр. С 1950х гг, когда была имплантрирована первая ЭКС, технологии кардиостимуляции развивались очень быстро. Уменьшался размер аппарата, увеличивался срок службы батареи, улучшалось качество электродов. И все эти улучшения видны в традиционных кардиостимуляторах.

Но, несмотря на эти преимущества, имплантация этих устройств влечет за собой  значимые осложнения.

 

К краткосрочным осложнениям относятся пневмоторакс, перфорации, дислокация электрода, гематома ложа кардиостимулятора или инфекционные осложнения.

 

Долгосрочные осложнения включают инфекционные, недостаточность трикуспидального клапана, перелом электрода, нарушение изоляции, инфекционный эндокардит, который представляет собой большую проблему, поскольку при этом осложнение летальность достигает 12-31 %. 

 

Концепция беспроводных ЭКС была разработана в 70х гг и успешно протестирована в серии экспериментов на собаках. Беспроводные кардиостимуляторы - это инновационный подход в лечении брадиаритмий, лишенные многих минусов традиционных ЭКС. Самой подходящей когортой больных, где беспроводные стимуляторы показали высокую эффективность, являются больные с постоянной формой фибрилляции предсердий. В настоящее время доступны две системы беспроводных ЭКС: Micra производства Medtronic и Nanostim производства St.Jude. 

Обе системы имплантируются в правый желудочек эндоваскулярно через бедренную вену. 

 

Эти ЭКС различаются между собой по размеру, механизму фиксации и сроку службы.

 

ЭКС Micra получила одобрение FDA в апреле 2016 года, в то время как Nanostim все еще ожидает одобрения. Nanostim уже была дважды отозвана: в первый раз из-за раннего окончания заряда батареи, во второй раз из-за спонтанного отсоединения механизма, который был изначально задуман как способ замены ЭКС.

 

Для оценки внедрения беспроводных кардиостимуляторов в практику Европейским обществом нарушений ритма в 2018 году было проведено исследование, по данным которого стало ясно, что хотя беспроводные ЭКС используются в 45 центрах Европы, их интеграция в клинику происходит достаточно медленно, учитывая то, что с момента одобрения ЭКС Micra FDA прошло 2 года. 

 

Среди главных причин, почему опрошенные центры воздерживались от использования беспроводных ЭКС перечислены ограниченная доступность аппаратов, затратность, высокая стоимость аппаратов, проблемы с подбором больных, отсутсвие режимов двухкамерной стимуляции или функций ресинхронизирующей терапии (CRT), а также недостаточный опыт в имплантации именно этих приборов.

 

В вышеперечисленных центрах к беспроводным кардиостимуляторам прибегали, когда ожидались сложности с сосудистым доступом, имелся осложнившийся опыт с предыдущими имплантированными ЭКС, ЭКС требовалась при постоянной форме мерцательной аритмии, был высокий риск инфекционных осложнений. Также врачи руководствовались такими признаками как пожилой возраст, предпочтения самого пациента, отсутствие зависимости от кардиостимуляции и молодой возраст.

Несмотря на ограниченное применение беспроводных ЭКС в настоящее время, в будущем ожидается их более широкое применение, в частности благодаря разработкам в направлении беспроводной двухкамерной стимуляции и ресинхронизирующей терапии.

 

Одним из основных недостатков правожелудочковой стимуляции является нефизиологичность. При стимуляции правого желудочка электрический импульс распространяется, как показано на рисунке В, что зачастую приводит к диссинхронии сокращения желудочков вплоть до развития сердечной недостаточности с потребностью в переходе к бивентрикулярной стимуляции. Если доля стимул-индуцированных желудочковых сокращений превышает 40%, частота госпитализаций в связи с недостаточностью кровообращения возрастает вдвое (исследования MOST и DAVID). 

 

На научной сессии Американского Колледжа Кардиологов 2018г. были доложены результаты наблюдательного исследования, сравнивавшего стандартную правожелудочковую стимуляцию со стимуляцией пучка Гиса у пациентов с брадикардией. Предполагается, что стимуляция пучка Гиса обеспечит максимально физиологичное распространение импульса по системе волокон Гиса-Пуркинье.

 

Два типа операций проводились в двух крупных клиниках с большим опытом имплантации ЭКС. В первой клинике 322 пациентам была выполнена имплантация электрода в пучок Гиса. Успешность процедуры составила 91,6%. Во второй клинике было выполнено 433 имплантации ЭКС с установкой электрода в ПЖ (у 40,6% больных - верхушку ПЖ, у остальных – в неапикальные позиции).

Длительность наблюдения составила 725 дней. 

Частота первичной конечной точки (смерть, госпитализация в связи с недостаточностью кровообращения, потребность в бивентрикулярной стимуляции) была достоверно ниже в группе установки электрода в пучок Гиса. На данном графике по оси оординат отложены период без событий, включенных в первичную конечную точку, по оси абсцисс - длительность наблюдения. Видно, что время без нежелательных событий больше в группе стимуляции пучка Гиса.

 

Смертность от всех причин демонстрировала тенденцию к снижению при стимуляции пучка Гиса. В наибольшей степени выявленные преимущества были достигнуты за счет снижения числа госпитализаций. 

 

Установка электрода в область пучка Гиса технически сложнее, требует большего опыта оператора, ассоциируется с большим значением порога стимуляции. В рамках данного исследования ревизия электродов в связи с подозрением на микродислокацию или резким нарастанием порога стимуляции проводилась у 14 пациентов группы стимуляции пучка Гиса и у 2 больных группы стимуляции ПЖ. В группе стимуляции ПЖ произошло 3 случая перфорации стенки ПЖ с гемоперикардом.

Таким образом, альтернативный вариант стимуляции с имплантацией электрода в область пучка Гиса представляется перспективным методом лечения брадиаритмий. Для уточнения места этой методики в клинической практике требуется проведение полномасштабного рандомизированного клинического испытания.